2020年9月16日，國家醫(yī)保局會同財政部印發(fā)《關于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》，增設天津為長期護理保險制度試點城市，試點期限2年。

被稱為“社保第六險”的長期護理保險在咱天津人的話題榜上屢屢沖上“熱搜”。

日前，我市新出臺《天津市長期護理保險制度試點實施方案實施細則（試行）》《天津市長期護理保險失能評定管理辦法（試行）》《天津市長期護理保險失能評定標準（試行）》三個重磅文件，對長期護理保險制度試點實施方案有關條款進行細化和明確。

解讀一

《天津市長期護理保險制度試點實施方案》實施細則政策解讀

一、什么是長期護理保險制度？

答：長期護理保險制度是指以社會互助共濟方式籌集資金，對評估認定符合重度失能標準的參保人員，為其基本生活照料和與之密切相關的醫(yī)療護理提供服務或資金保障的社會保險制度。

二、我市開展長期護理保險制度試點背景？

答：天津市人口老齡化形勢嚴重，2019年末，全市60歲以上戶籍老年人267萬人，占全市戶籍人口的24.14%。2020年9月，國家醫(yī)保局會同財政部印發(fā)《關于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》，明確將我市新增為長期護理保險試點城市，全市域開展試點工作。主要目的通過試點工作，建立我市長期護理保險制度，解決重度失能人員長期護理保障問題，健全更加公平更可持續(xù)的社會保障體系，培育和規(guī)范養(yǎng)老服務市場，積極應對人口老齡化。

三、哪些人可以參加長期護理保險？

答：我市職工醫(yī)保參保人員同步參加長期護理保險。目前，可以覆蓋約610萬人，其中，在職職工（含靈活就業(yè)人員）390萬人，退休職工約220萬人。下一步，綜合考慮經濟發(fā)展水平、資金籌集能力和保障需要等因素，適時將參保對象擴大至城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員，實現(xiàn)全覆蓋。

四、參保人是否還要單獨繳納長期護理保險費用？

答：試點階段，單位繳費每人每年120元，個人繳費每人每年120元，其中，單位繳費從其繳納的職工基本醫(yī)療保險費中按月劃出，個人繳費從其繳納的城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療救助費中按月劃出，不增加單位和個人繳費負擔。

五、滿足什么條件才能享受長期護理保險待遇？

答：試點階段，經醫(yī)療機構或康復機構規(guī)范診療、失能狀態(tài)持續(xù)6個月以上，經申請通過評估認定符合重度失能標準的，可以按規(guī)定享受長期護理保險待遇。為穩(wěn)妥推進試點工作，按照分批錯峰原則，將分批次啟動失能評定受理和失能評定工作，失能評定每人每次200元。評定未通過的，需在6個月后才可以重新申請。

六、長期護理保險可報銷待遇水平如何？

答：入住定點護理機構接受機構護理服務的，按照每人每天70元標準，基金支付70%，全年人均支付約1.8萬元；接受定點護理機構居家護理服務的，按照每人每月2100元標準，基金支付75%，全年人均支付約1.9萬元。

七、哪些機構可以申請長期護理保險定點護理機構？

答：我市養(yǎng)老機構、醫(yī)療機構，以及與民政、街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）等政府部門簽訂運營我市社區(qū)養(yǎng)老服務設施合同的其他企事業(yè)單位、社會組織（比如，日間照料服務中心、居家養(yǎng)老服務中心等），可申請納入定點護理服務機構管理。

八、哪些人員可以提供長期護理保險護理服務？

答：與定點護理機構簽訂勞動（勞務）合同的醫(yī)師、助理醫(yī)師、護士，以及經我市民政、人社或衛(wèi)生健康部門及其認定（或委托）的培訓機構培訓合格并頒發(fā)結業(yè)證書的養(yǎng)老服務相關人員（養(yǎng)老護理員、病患護理員、健康照護員、醫(yī)療護理員等）。鼓勵參保人員的親屬、鄰居等提供護理服務。

九、哪些費用長期護理保險可以報銷？

答：我市已經初步制定長期護理保險服務項目和標準，包括27項，其中，基礎護理服務項目16項，覆蓋清潔護理、飲食護理、排泄護理等；專業(yè)護理服務項目11項，覆蓋非治療性照護、風險防范、功能維護等。參保人員發(fā)生的符合規(guī)定的服務項目費用，納入長期護理保險基金支付范圍。

十、如何進行長期護理保險結算？

答：參保人員憑電子醫(yī)保憑證或社會保障卡享受長期護理保險待遇。其中，應由個人承擔的費用，由參保人員個人支付給定點護理機構；應由基金支付的費用，由經辦機構與定點護理機構按月結算，讓老百姓更加便捷享受待遇。

解讀二

《天津市長期護理保險失能評定管理辦法（試行）》政策問答

一、為什么要出臺《長期護理保險失能評定管理辦法》？

答：依據《天津市人民政府辦公廳關于印發(fā)天津市長期護理保險制度試點實施方案的通知》（津政辦規(guī)〔2020〕24號）規(guī)定，參保人員只有通過失能評定達到重度失能標準的，才可享受我市長期護理保險相關待遇。本辦法適用于我市長期護理保險參保人員的失能狀態(tài)和等級的評定工作，本著評定標準和護理需求相適應，評定機構和人員管理并重，合理設置評定流程，強化評定管理和監(jiān)督。

二、失能評定的流程是什么？

答：失能評定按照參保人申請、委托經辦機構審核、失能評定機構信息采集、結論生成、社會公示、結論送達等程序進行。信息采集全過程采用影像記錄。

三、哪些單位可以申請成為失能評定機構？

答：業(yè)務范圍涉及養(yǎng)老服務評估的企事業(yè)單位、社會組織，以及能夠提供老年護理服務的其他醫(yī)療機構，符合以下條件的，可自愿申請成為失能評定機構：

（一）遵守國家和我市長期護理保險管理和基金使用方面規(guī)定，近一年內未因違反長期護理保險有關規(guī)定受到行政處罰；

（二）在我市依法注冊登記，并正式運營滿3個月；

（三）未同時作為長期護理保險定點護理機構；

（四）具備專業(yè)化評定隊伍；

（五）配備符合長期護理保險服務管理要求的軟、硬件設備，能夠按要求接入我市長期護理保險信息系統(tǒng)；

（六）按規(guī)定應當具備的其他條件。

四、哪些人員可以納入失能評定人員管理？

答：符合以下條件的，可納入失能評定人員管理：

（一）與失能評定機構簽訂勞動（勞務）合同；

（二）具有臨床、護理、康復等相關專業(yè)中級及以上專業(yè)技術職稱；

（三）具有較強的溝通能力，能勝任現(xiàn)場評定工作；

（四）通過醫(yī)療保障部門組織的規(guī)范化業(yè)務培訓；

（五）其他失能評定相關要求。

五、參保人到哪里申請進行長期護理保險失能評定？

答：長期護理保險的失能評定申請實行全市通辦，申請人可以通過我市定點護理機構提出申請。定點護理機構將對申請人的失能狀態(tài)進行初步篩查。如定點護理機構建議申請人進行失能評定，將統(tǒng)一向委托經辦機構提交申請。

六、申請時本人需要提供哪些材料？是否可以代辦？

答：申請長期護理保險失能評定時，需要攜帶并提交以下材料：本人醫(yī)保電子憑證或社?？ǎ皇茉u定申請表；在醫(yī)療機構、康復機構規(guī)范診療的病歷、診斷證明和相關檢查報告等材料；與失能評定工作相關的其他材料。

七、申請時有什么注意事項？

答：辦理申請時，需要填寫書面申請書，并特別注意：確保姓名、身份證號碼、地址和聯(lián)系方式等填寫無誤；選擇需要的護理服務方式和相應的服務機構。

八、如何得知我是否符合申請條件？

答：委托經辦機構接到定點護理機構申請后，會在5個工作日內對申請材料完整性，參保人員參保狀態(tài)、診療情況進行審核。對符合申請條件的，會告知定點護理機構，并向失能評定機構派單；不符合申請條件的，會告知定點護理機構并說明理由。申請結果統(tǒng)一由定點護理機構告知申請人。

九、辦理申請手續(xù)后多長時間為我開展失能評定？

答：失能評定機構接到系統(tǒng)派單后，會在15個工作日內安排上門評定。

十、評定過程具體是如何進行的？

答：辦理申請手續(xù)后，失能評定機構會根據申請人預留的聯(lián)系方式與申請人聯(lián)系，安排由2名（及以上）評估人員組成的評估小組上門為申請人進行走訪調查和信息采集，并全過程影像記錄。

十一、由誰上門評定？該如何配合評定？

答：上門進行現(xiàn)場評估調查的評估小組均由經過培訓合格的評定人員組成，其中1人為具有相關醫(yī)療資質的失能評定人員、另1名為輔助工作人員。評估時，申請人應如實回答評定人員提出的問題，并配合評定人員完成信息采集。

十二、評定時，家屬需要在場嗎？

答：采集評定信息時，要求至少1名參保人員的近親屬、監(jiān)護人或委托人在場，并配合評定人員完成相關信息采集。

十三、評估過程涉及個人隱私，是保密的嗎？

答：評估過程涉及的信息均為個人隱私，受法律保護。評估機構和個人不得泄露或者違法查詢、使用申請人的信息。

十四、多久才能知道評定結果？如超過規(guī)定時間還沒有收到結果，該怎么辦？

答：現(xiàn)場信息采集后，評定機構還需完成錄入評估調查記錄、系統(tǒng)出具結論、出具評估報告等評估工作，并由委托經辦機構進行社會公示后，將失能評定結論上傳信息系統(tǒng)。定點護理機構應登錄長期護理保險信息系統(tǒng)下載失能評定結論，并及時告知參保人員評定結果。

如超過規(guī)定時間仍沒有收到結果，申請人可以聯(lián)系評定機構查詢或向定點護理機構及時反映。

十五、對評定結果有異議，該怎么辦？

答：如申請人對初次評定結論有異議，可在結論送達之日起15個工作日內，提出異議復評申請。

十六、異議復評應當?shù)侥睦锷暾?？具體流程是什么？

答：申請人應當通過定點護理機構向委托經辦機構提出異議復評申請。區(qū)醫(yī)療保障行政部門會同區(qū)衛(wèi)生健康、民政行政部門指定轄區(qū)內二級（含）以上基本醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構作為轄區(qū)內異議復評機構。異議復評機構會在30個工作日內完成異議復評，具體流程參照初次評定執(zhí)行。

十七、對異議復評結果仍有異議，該怎么辦？

答：異議復評結論為最終結論，不再接受異議申請?？稍诋愖h復評生效結論作出之日起6個月后重新申請評定。

十八、什么是狀態(tài)復評？

答：有關部門、機構在協(xié)議管理、監(jiān)督檢查過程中，發(fā)現(xiàn)參保人員失能狀態(tài)發(fā)生變化的，或參保人員被實名舉報的，會將情況統(tǒng)一由委托經辦機構轉失能評定機構進行狀態(tài)復評，重新評定參保人員失能狀況。

十九、狀態(tài)復評的流程具體是怎樣的？

答：具體流程參照初次評定執(zhí)行。初次評定機構及其人員應回避。

二十、評定結論是否終身有效？

答：評定結論不是終身有效的。由于失能狀況會隨著身體、疾病的狀況發(fā)生改變，因此根據規(guī)定，評估結論的有效期不超過2年。

二十一、評定有效期快滿了，該怎么辦？

答：如申請人的評定有效期將滿，按規(guī)定需重新申請失能評定。

二十二、如果評估有效期滿未申請重新評估會怎么樣？

答：如申請人在評定有效期滿前未申請重新評定，有效期滿后，申請人的長期護理保險待遇將隨即終止。

二十三、感覺生活自理能力變好（差）了，能要求重新評估嗎？

答：未享受長期護理保險待遇的參保人員，因身體狀況和生活自理能力發(fā)生明顯變化等，可以在生效評定結論作出之日起6個月后重新申請評定。

二十四、評定的收費標準是多少？是否需要個人承擔？

答：失能評定費收費標準為200元/人次，所需費用不需要參?；颊叱袚?，試點階段暫從長期護理保險基金中列支。

二十五、委托經辦機構如何日常監(jiān)督失能評定工作？

答：委托經辦機構應當建立運行分析、日常巡查、投訴舉報、滿意度調查等制度，按不低于10%比例對承辦區(qū)內享受長期護理保險待遇人員失能情況進行抽查。

解讀三

《天津市長期護理保險失能評定標準（試行）》政策問答

一、為什么要出臺《失能評定標準》？

答：按照我市政策，試點階段，經醫(yī)療機構或康復機構規(guī)范診療、失能狀態(tài)持續(xù)6個月以上，經申請通過評估認定符合重度失能標準的，可以按規(guī)定享受長期護理保險待遇。為做好重度失能人員失能評定工作，制定失能評定標準。

二、失能評定標準包含哪些內容？

答：失能評定標準共包括自理能力和疾病輕重兩個維度。

自理能力維度，涉及日常生活活動能力、工具性日常生活活動能力、認知能力3個方面，對應權重分別為65%、10%、25%。

疾病輕重維度，涉及每種疾病分成癥狀（局部癥狀、全身癥狀）、體征、輔助檢查、并發(fā)癥等4個方面，對應的權重分別為30%、30%、30%、10%。

三、根據標準如何得出失能評定結論？

答：失能評定機構應根據失能評定標準，按規(guī)定開展長期護理保險失能評定現(xiàn)場信息采集工作。結合現(xiàn)場采集信息等情況，由長期護理保險信息系統(tǒng)依據本市長期護理保險失能評定標準自動生成失能評定結論。

四、什么失能評定結論納入重度失能范圍？

答：失能評定結論劃分為正常、1、2、3、4、5、6七個等級，其中5級、6級納入我市重度失能人。

· 一圖讀懂 ·

天津市長期護理保險

誰能參保

本市職工醫(yī)保參保人員同步參加長期護理保險?？梢愿采w約610萬人，其中，在職職工（含靈活就業(yè)人員）390萬人，退休職工約220萬人。

怎么繳費

試點階段，單位繳費每人每年120元，個人繳費每人每年120元。

怎樣享受長期護理

試點階段，經醫(yī)療機構或康復機構規(guī)范診療、失能狀態(tài)持續(xù)6個月以上，經申請通過評估認定符合重度失能標準的，可以按規(guī)定享受長期護理保險待遇。

怎么報銷

入住定點護理機構接受機構護理服務的，按照每人每天70元標準，基金支付70%，全年人均支付約1.8萬元；接受定點護理機構居家護理服務的，按照每人每月2100元標準，基金支付75%，全年人均支付約1.9萬元。

如何結算

應由個人承擔的費用，由參保人員個人支付給定點護理機構；

應由基金支付的費用，由經辦機構與定點護理機構按月結算。

申請時需要哪些材料？

申請長期護理保險失能評定時，需要攜帶并提交以下材料：本人醫(yī)保電子憑證或社?？?；失能評定申請表；在醫(yī)療機構、康復機構規(guī)范診療的病歷、診斷證明和相關檢查報告等材料；與失能評定工作相關的其他材料。

上門評定怎么進行？

辦理申請手續(xù)后，失能評定機構會根據申請人預留的聯(lián)系方式與申請人聯(lián)系，安排由2名（及以上）評估人員組成的評估小組上門為申請人進行走訪調查和信息采集，并全過程影像記錄。

評定是否終身有效？

評定結論不是終身有效的。由于失能狀況會隨著身體、疾病的狀況發(fā)生改變，因此根據規(guī)定，評估結論的有效期不超過2年。

評定收費誰來承擔？

失能評定費收費標準為200元/人次，所需費用不需要參保患者承擔，試點階段暫從長期護理保險基金中列支。

失能評定標準包含哪些內容？

失能評定標準共包括自理能力和疾病輕重兩個維度。

自理能力維度，涉及日常生活活動能力、工具性日常生活活動能力、認知能力3個方面，對應權重分別為65%、10%、25%。

疾病輕重維度，涉及每種疾病分成癥狀（局部癥狀、全身癥狀）、體征、輔助檢查、并發(fā)癥等4個方面，對應的權重分別為30%、30%、30%、10%。

失能評定幾個等級

失能評定結論劃分為正常、1、2、3、4、5、6七個等級。

其中5級、6級納入我市重度失能人。（廖晨霞）

來源：天津日報