在養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育

5項社會保險之外

天津開始試點“第六險”！

近日，

天津市人民政府辦公廳印發(fā)

《天津市長期護理保險制度試點實施方案》。

本方案自印發(fā)之日起施行，有效期2年。

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參保范圍

試點階段，本市職工基本醫(yī)療保險參保人員同步參加長期護理保險。綜合考慮經(jīng)濟發(fā)展水平、資金籌集能力和保障需要等因素，逐步擴大參保對象范圍。

資金籌集

籌資以單位和個人繳費為主，單位和個人繳費原則上分別按照職工工資總額、上年度本市職工平均工資的0.16%確定。試點階段，單位繳費每人每年120元，個人繳費每人每年120元，其中，單位繳費從其繳納的職工基本醫(yī)療保險費中按月劃出，不增加單位負擔；個人繳費從其繳納的城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療救助費中按月劃出，個人不再另行繳費。

探索建立互助共濟、責任共擔的多渠道籌資機制。必要時從上年度福利彩票公益金中安排一定比例的資金用于充實長期護理保險基金。鼓勵各類經(jīng)濟組織、社會團體和個人等捐贈資金支持長期護理保險事業(yè)。

為確保長期護理保險待遇支付，從職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療救助資金中一次性各劃出5000萬元作為長期護理保險基金。

待遇支付

1．待遇條件。將醫(yī)療機構或康復機構規(guī)范診療、失能狀態(tài)持續(xù)6個月以上，經(jīng)申請通過評估認定符合重度失能標準的參保人員（以下稱享受長期護理保險待遇人員），自作出評定結論次月起可按規(guī)定享受相關待遇。啟動初期，分批錯峰組織開展失能評定。評定結論有效期不超過2年。失能評定具體辦法由市醫(yī)保局會同市民政局等相關部門制定。

2．待遇范圍。市醫(yī)保局會同市民政局等相關部門制定本市長期護理保險護理服務項目和標準。享受長期護理保險待遇人員發(fā)生的符合規(guī)定護理服務費用納入長期護理保險基金支付范圍。根據(jù)基金運行情況，逐步將輔助器具租賃服務費用納入長期護理保險基金支付范圍。

屬于工傷保險等社會保險支付范圍、依法應由第三方承擔的護理服務費用，長期護理保險基金不予支付。享受長期護理保險待遇人員在醫(yī)療機構住院治療期間，中止享受長期護理保險待遇，發(fā)生費用由職工基本醫(yī)療保險按規(guī)定支付。

3．待遇標準。長期護理保險基金不設起付標準。根據(jù)不同護理服務方式，實行差別化待遇保障政策。享受長期護理保險待遇人員變更護理服務方式的，從變更次月起按新的護理服務方式享受待遇。

（1）機構護理。入住定點護理機構護理床位接受規(guī)范的機構護理服務的，實行按日定額支付，按照每人每天70元標準，由長期護理保險基金支付70%。定點護理機構應根據(jù)享受長期護理保險待遇人員身體狀況和需求，合理制定護理計劃并提供護理服務。

（2）居家護理。接受定點護理機構規(guī)范的居家護理服務的，實行按月定額支付，按照每人每月2100元標準，由長期護理保險基金支付75%。定點護理機構應根據(jù)享受長期護理保險待遇人員按規(guī)定選定的護理服務項目和標準提供服務。

服務與結算

1．服務機構

（1）定點護理機構。本市養(yǎng)老機構、醫(yī)療機構，以及與街道辦事處（鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府）、民政等部門簽訂運營本市社區(qū)養(yǎng)老服務設施合同的其他企事業(yè)單位、社會組織，按規(guī)定簽訂服務協(xié)議后作為定點護理機構。定點護理機構可單獨或同時提供機構護理、居家護理服務。具體辦法由市醫(yī)保局會同市民政局、市衛(wèi)生健康委等相關部門制定。

（2）失能評定機構。在本市業(yè)務范圍內(nèi)涉及養(yǎng)老服務評估的企事業(yè)單位、社會組織，以及其他能夠提供老年護理服務的醫(yī)療機構，按規(guī)定簽訂服務協(xié)議后作為失能評定機構。失能評定機構不得同時作為定點護理機構。

2．服務人員。

與定點護理機構簽訂勞動（勞務）合同的醫(yī)師、助理醫(yī)師、護士，以及經(jīng)市民政局、市人社局或市衛(wèi)生健康委及其認定或委托的培訓機構培訓合格并頒發(fā)結業(yè)證書的養(yǎng)老服務相關人員。鼓勵享受長期護理保險待遇人員的親屬、鄰居等提供護理服務。

失能評定機構應具有專業(yè)化評定隊伍，每次評定應至少配備1名具有臨床、護理、康復等相關專業(yè)中級及以上專業(yè)技術職稱且經(jīng)規(guī)范化培訓合格的評估人員。

3．費用結算

（1）護理服務費。享受長期護理保險待遇人員憑醫(yī)保電子憑證或社會保障卡等，由定點護理機構辦理手續(xù)，按規(guī)定享受長期護理保險待遇。其中，應由個人承擔的費用，由個人支付給定點護理機構；應由基金支付的費用，由經(jīng)辦機構與定點護理機構按月結算。

（2）失能評定費。失能評定費按照實際評定人數(shù)和200元/人次標準確定，試點階段暫時從長期護理保險基金中列支，由經(jīng)辦機構與失能評定機構按月結算。

經(jīng)辦服務

醫(yī)療保障經(jīng)辦機構負責提供長期護理保險經(jīng)辦服務，通過公開招標方式將部分經(jīng)辦業(yè)務委托具有相應資質(zhì)的商業(yè)保險機構（以下稱委托經(jīng)辦機構）辦理。委托經(jīng)辦服務費綜合考慮服務人口、機構運行成本、工作績效等因素確定，從長期護理保險基金中按比例支付，具體辦法應在委托協(xié)議中約定。建立委托經(jīng)辦機構績效評價、考核激勵和風險防范機制。

基金管理

長期護理保險基金管理參照現(xiàn)行社會保險基金有關管理制度執(zhí)行?；饐为毥ㄙ~，單獨核算。建立健全基金監(jiān)管機制，創(chuàng)新基金監(jiān)管手段，完善舉報投訴、信息披露、內(nèi)部控制、欺詐防范等風險管理制度，確?；鸢踩?。

委托經(jīng)辦機構、定點護理機構、失能評定機構及其工作人員、享受長期護理保險待遇人員等存在違法違規(guī)行為，屬于長期護理保險服務協(xié)議規(guī)定內(nèi)容的，按照協(xié)議規(guī)定進行處理；屬于法律、法規(guī)和規(guī)章明確的行政處罰規(guī)定范疇的，依法依規(guī)給予行政處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

信息系統(tǒng)

建立本市長期護理保險信息系統(tǒng)，實現(xiàn)全過程信息化管理。委托經(jīng)辦機構、定點護理機構和失能評定機構要按要求配置軟、硬件設備，并做好信息實時上傳和人員管理。

新聞多看點

12月12日

天津市醫(yī)保局發(fā)布

4個長期護理保險配套文件

公開征求意見的通知

擬對于天津長期護理險的

失能評定標準、服務項目及標準、居家護理服務包

等問題進行了明確

失能評定

天津市醫(yī)保局發(fā)布《關于啟動長期護理保險失能評定申請有關工作的通知》（征求意見稿），對申請范圍、申請機構、申請時間、申請流程、失能評定、待遇支付等問題進行初步明確。

申請范圍

參加本市職工基本醫(yī)療保險，經(jīng)醫(yī)療機構或康復機構規(guī)范診療、失能狀態(tài)持續(xù)6個月以上，且通過初步篩查建議進行失能評定的參保人員。

申請機構

本市養(yǎng)老機構、醫(yī)療機構，以及與街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、民政等部門簽訂運營本市社區(qū)養(yǎng)老服務設施合同的其他企事業(yè)單位、社會組織，正式運營滿3個月，根據(jù)自愿原則向轄區(qū)醫(yī)保局申報后，作為失能評定申請機構。參保人員通過申請機構統(tǒng)一提出失能評定申請。

申請時間

失能評定申請工作原則上分批錯峰開展，具體由區(qū)醫(yī)保局統(tǒng)籌組織，并由轄區(qū)醫(yī)保分中心受理。

失能評定

申請后，委托經(jīng)辦機構將對參保人員參保狀態(tài)、診療情況進行前置篩查。通過前置篩查的，由委托經(jīng)辦機構確定的第三方評估機構，根據(jù)失能評定申請順序，充分安排人力等資源，在2021年X月X日前，分批錯峰完成受理時間內(nèi)申請人的失能評定工作。

申請時間內(nèi)，參保人員的評定結論未達到本市重度失能標準的，6個月后方可再次提出申請。

待遇支付

經(jīng)評定符合重度失能標準的參保人員，失能評定結論將統(tǒng)一時間出具，并自2021年X月X日起，發(fā)生的符合規(guī)定的護理相關費用納入長期護理保險基金支付。

商業(yè)保險機構經(jīng)辦片區(qū)

天津市醫(yī)保局發(fā)布《關于委托商業(yè)保險機構提供長期護理保險相關經(jīng)辦服務的通知》（征求意見稿），明確了委托方式、機構設置、資金管理、預付制度、運行管理等問題。

委托方式和內(nèi)容

通過公開招標方式委托商業(yè)保險機構經(jīng)辦長期護理保險相關業(yè)務，按規(guī)定提供宣傳培訓、失能評定、協(xié)議管理、費用審核、結算支付、巡查核查、檔案管理等經(jīng)辦業(yè)務工作。

片區(qū)劃分

綜合考慮長期護理保險參保人群及失能人員分布情況，將全市劃分三個服務片區(qū)，覆蓋區(qū)級行政區(qū)域。

服務項目和標準

天津市醫(yī)保局發(fā)布《天津市長期護理保險服務項目及標準（試行）》（征求意見稿），明確了天津長期護理保險服務項目和標準。

項目標準

試點階段，本市長期護理保險服務項目包括基本生活護理和專業(yè)護理兩類，共計27項護理服務項目內(nèi)容，其中，基礎生活護理服務項目16項，主要覆蓋清潔照護、飲食照護、排泄照護等項目；專業(yè)護理服務項目11項，主要覆蓋非治療性照護、風險防范、功能維護等項目。

適用范圍

本市長期護理保險服務項目和標準適用于本市定點護理機構提供的機構護理和居家護理服務，定點護理機構應按照服務項目及內(nèi)涵、服務時長、人員資質(zhì)的要求開展服務。

項目提供

機構護理：定點護理機構提供的機構護理時，應按照本項目及標準，結合享受長期護理保險待遇人員身體狀況和需求，合理制定護理計劃并提供護理服務。

居家護理：定點護理機構提供的居家護理采取服務包形式，其中，基礎生活護理服務項目包必選服務12項，可選服務4項中限選3項；專業(yè)護理服務項目可選服務11項，限選6項。定點護理機構應合理指導參保人員選擇護理服務項目，制定護理服務計劃，并與參保人員簽訂協(xié)議，按要求提供居家護理服務。定點護理機構居家上門服務月總時長要在30小時。其中，服務頻次2次/周的，月服務次數(shù)8次，每次服務時長不低于3.5小時；服務頻次3次/周的，月服務次數(shù)12次，每次服務時長不低于2.5小時；服務頻次4次/周的，月服務次數(shù)16次，每次服務時長不低于1.8小時。

失能評定標準和結果

天津市醫(yī)保局發(fā)布《天津市長期護理保險失能評定標準（試行）》（征求意見稿），明確了失能評定標準和結果。

失能評定維度

自理能力維度：包含日常生活活動能力、工具性日常生活活動能力、認知能力三個方面,對應的權重分別為65%、10%、25%。

疾病輕重維度：主要包括當前老年人群患病率比較高的11種疾病：慢性阻塞性肺病、肺炎、帕金森病、糖尿病、腦出血、高血壓、晚期腫瘤、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、腦梗塞、下肢骨折、老年癡呆。每種疾病分成局部癥狀、全身癥狀、體征、輔助檢查、并發(fā)癥5個分項，對應的權重分別為15%、15%、30%、30%、10%。其中，每一分項包括若干子項。具體根據(jù)被評估對象病歷表和（或）檢查、化驗報告信息確定。以慢性阻塞性肺疾病為例：

評定結果

評估等級由自理能力和疾病輕重兩個維度的得分值決定，分值范圍為0至100分，分值越高表示所需的照護等級越高。根據(jù)自理能力維度和疾病輕重得分的大小，劃分為正常、1、2、3、4、5、6七個等級，其中5級、6級納入我市重度失能人員范圍。

來源：天津政務網(wǎng)、天津醫(yī)保局 每日新報