11月26日，天津市醫(yī)療保障局官網(wǎng)發(fā)布《市醫(yī)保局市人社局市稅務(wù)局關(guān)于進一步規(guī)范基本醫(yī)療保險參保繳費及待遇享受管理有關(guān)問題的通知》。通知對參加職工基本醫(yī)療保險的繳費模式、中斷繳費如何補繳等問題作了統(tǒng)一規(guī)范。

政策解讀↓↓

1、參加職工基本醫(yī)療保險有幾種繳費模式？

答：參加職工基本醫(yī)療保險大致分為兩種繳費模式。一種是按照統(tǒng)賬結(jié)合模式（繳費比例12%，其中，單位繳費10%、職工個人繳費2%，）參保繳費，職工和退休人員建立職工基本醫(yī)療保險個人賬戶，新參保的用人單位及其職工應(yīng)當按此模式參保繳費。另一種是按照大病統(tǒng)籌模式（繳費比例8%）參保繳費，職工和退休人員不建立個人賬戶，靈活就業(yè)人員及特困企業(yè)等按此模式參保繳費。

2、兩種繳費模式是否可以相互變更？

答：已經(jīng)按照統(tǒng)賬結(jié)合模式參保繳費的用人單位，不可變更為按照大病統(tǒng)籌模式參保繳費；已按照大病統(tǒng)籌模式參保繳費的用人單位，為退休人員一次性繳納5年個人賬戶所需醫(yī)療保險費后，可向社保經(jīng)辦機構(gòu)申請變更為按照統(tǒng)賬結(jié)合模式參保繳費，并自變更之月起，職工和退休人員建立個人賬戶。

為退休人員一次性繳納5年個人賬戶所需醫(yī)療保險費計算公式為：（繳費當月70周歲以下退休人員人數(shù)×480元+70周歲以上退休人員人數(shù)×600元+建國前老工人人數(shù)×720元）×5年。

3、參保人員是否可以重復(fù)參保？

答：重復(fù)參保是指同一參保人重復(fù)參加同一基本醫(yī)療保險制度（制度內(nèi)重復(fù)參保）或重復(fù)參加不同基本醫(yī)療保險制度（跨制度重復(fù)參保），具體表現(xiàn)為同一時間段內(nèi)同一參保人有兩條及以上參保繳費狀態(tài)正常的參保信息記錄。自2021年1月結(jié)算期開始，已參加基本醫(yī)療保險且當前繳費狀態(tài)正常的，原則上不允許重復(fù)參保，其中已繳納居民醫(yī)保費但未進入待遇享受期申請參加職工醫(yī)保的，還應(yīng)同步辦理退費手續(xù)。

4、城職職工大額醫(yī)療救助費如何繳納？

答：自2021年起，城職職工大額醫(yī)療救助費實行按月繳費，參保人員自參加職工醫(yī)保之月開始，按月繳納城職職工大額醫(yī)療救助費。其中，在職人員每季度首月繳納21元/月，其余月份繳納22元/月；退休人員繳納30元/月。代扣代繳方式按照原渠道執(zhí)行?？缒甓妊a繳的，不再繳納歷史年度城職職工大額救助費。

5、什么情況視為中斷繳費？

答：用人單位及參保人員未按規(guī)定正常繳納當期職工醫(yī)保費視為中斷繳費，中斷繳費期間中止醫(yī)療保險待遇。

6、用人單位補繳中斷期間醫(yī)保費是否加收滯納金？

答：用人單位及其職工應(yīng)當依法參加職工基本醫(yī)療保險，按時足額繳納職工基本醫(yī)療保險費和大額醫(yī)療救助費。用人單位因故中斷繳納職工醫(yī)保費的可以按規(guī)定補繳。用人單位及其職工補繳2011年6月份（含）以前的職工基本醫(yī)療保險費，按照規(guī)定加收利息。補繳2011年7月份（含）以后的職工基本醫(yī)療保險費，按日加收萬分之五的滯納金。

7、中斷繳費補繳后是否可以繼續(xù)享受醫(yī)保相關(guān)待遇？

答：用人單位職工和連續(xù)繳費滿六個月的靈活就業(yè)人員，中斷繳費三個月內(nèi)恢復(fù)正常繳費并辦理補繳的，補繳月份發(fā)生的醫(yī)療費用按規(guī)定報銷。超過三個月的，補繳月份發(fā)生的醫(yī)療費用不予報銷。

8、用人單位中斷繳費補繳后是否可以繼續(xù)享受生育保險待遇？

答：用人單位中斷繳納職工生育保險費三個月內(nèi)恢復(fù)正常繳費并辦理補繳的，補繳月份可按規(guī)定享受職工生育保險待遇；超過三個月的，補繳月份發(fā)生的生育費用不予報銷。

參保女職工生育或終止妊娠當月按規(guī)定正常享受職工生育保險待遇，且連續(xù)繳納生育保險費六個月以上（含補繳）的，具備生育津貼申領(lǐng)條件；連續(xù)繳費不足六個月的，可在滿六個月后申領(lǐng)生育津貼。領(lǐng)取生育津貼的當月應(yīng)按規(guī)定正常享受職工生育保險待遇。

9、用人單位因故中斷繳納職工基本醫(yī)療保險費，退休人員醫(yī)保相關(guān)待遇是否受影響？

答：用人單位及其職工因故中斷繳納職工基本醫(yī)療保險費，或無職工繼續(xù)繳納職工基本醫(yī)療保險費的，退休人員發(fā)生的醫(yī)療費用醫(yī)保繼續(xù)按規(guī)定報銷。其中，已經(jīng)按照統(tǒng)賬結(jié)合模式參保繳費的用人單位退休人員，繼續(xù)建立個人賬戶。

10、首次參保的靈活就業(yè)人員多長時間可以享受醫(yī)保待遇？

答：靈活就業(yè)人員新參保的設(shè)立六個月待遇等待期，待遇等待期間發(fā)生的醫(yī)療費用醫(yī)保不予報銷。自連續(xù)繳費滿六個月后，發(fā)生的醫(yī)療費用醫(yī)保按規(guī)定報銷。

靈活就業(yè)人員在待遇等待期間中斷繳費三個月內(nèi)恢復(fù)正常繳費并足額補繳的，等待期連續(xù)計算。超過三個月的，自恢復(fù)正常繳費當月起重新計算等待期，再次連續(xù)繳費滿六個月后，發(fā)生醫(yī)療費用醫(yī)保按規(guī)定報銷。

11、靈活就業(yè)人員是否可以補繳中斷期間醫(yī)保費？

答：中斷繳費期間的醫(yī)療保險費，可以在繳納職工養(yǎng)老保險費基礎(chǔ)上補繳，補繳月份累計計算職工醫(yī)保實際繳費年限。靈活就業(yè)人員補繳職工醫(yī)保費，按規(guī)定加收利息，補繳當年度醫(yī)保費的，不加收利息。

12、領(lǐng)取失業(yè)保險金人員，如何享受醫(yī)保待遇？

答：領(lǐng)取失業(yè)保險金人員，按照大病統(tǒng)籌模式足額繳納（補繳）職工基本醫(yī)療保險費、大額醫(yī)療救助費以及職工生育保險費，所需資金從失業(yè)保險基金中列支，個人無需繳費，不建立個人賬戶。自計發(fā)失業(yè)保險金當月起，發(fā)生的醫(yī)療費用醫(yī)保按規(guī)定報銷。生育保險待遇按照本市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

13、參保人員達到法定退休年齡時，是否可以享受醫(yī)保待遇？

答：參保人員達到法定退休年齡時，累計繳納職工醫(yī)保費年限男不少于25年、女不少于20年，且實際繳費年限不少于5年的，退休后不再繳納職工醫(yī)保費，但應(yīng)繳納大額醫(yī)療救助費，并可繼續(xù)享受職工醫(yī)保等有關(guān)待遇。

不足上述年限的，在辦理退休手續(xù)后，一次性補足所差年限的醫(yī)療保險費，并自補足當月起享受職工基本醫(yī)療保險等有關(guān)待遇。其中，用人單位退休人員按照補繳時用人單位參保繳費模式和上年度本市職工月平均工資為基數(shù)辦理；靈活就業(yè)人員按照補繳時大病統(tǒng)籌模式繳費比例和靈活就業(yè)人員當年繳費基數(shù)辦理。

通知原文↓↓

市醫(yī)保局市人社局市稅務(wù)局

關(guān)于進一步規(guī)范基本醫(yī)療保險參保繳費

及待遇享受管理有關(guān)問題的通知

各區(qū)醫(yī)療保障局，區(qū)人力資源和社會保障局，區(qū)稅務(wù)局，各委辦局（集團總公司）人力資源部門，有關(guān)單位：

為進一步規(guī)范我市醫(yī)療保險參保繳費及待遇享受管理，維護參保人員權(quán)益，根據(jù)《社會保險法》、《天津市基本醫(yī)療保險條例》和《國家醫(yī)保局?財政部?國家稅務(wù)總局關(guān)于加強和改進基本醫(yī)療保險參保工作的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕33號）等有關(guān)規(guī)定，現(xiàn)就有關(guān)問題通知如下：

一、用人單位參保繳費及待遇

用人單位及其職工應(yīng)當依法參加職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“職工醫(yī)?！保?，按時足額繳納職工醫(yī)保費和大額醫(yī)療救助費，并自參保繳費當月起，發(fā)生的醫(yī)療費用醫(yī)保按規(guī)定報銷。

（一）新參保的用人單位及其職工應(yīng)當按照統(tǒng)賬結(jié)合模式（繳費比例12%，其中，單位繳費10%、職工個人繳費2%，下同）參保繳費，職工和退休人員建立職工基本醫(yī)療保險個人賬戶（以下簡稱個人賬戶）。

（二）?用人單位及其職工已經(jīng)按照大病統(tǒng)籌模式（繳費比例8%，下同）參保繳費的，職工和退休人員不建立個人賬戶。

（三）已經(jīng)按照統(tǒng)賬結(jié)合模式參保繳費的用人單位，不可變更為按照大病統(tǒng)籌模式參保繳費；已按照大病統(tǒng)籌模式參保繳費的用人單位，為退休人員一次性繳納5年個人賬戶所需醫(yī)療保險費后，可向社保經(jīng)辦機構(gòu)申請變更為按照統(tǒng)賬結(jié)合模式參保繳費，并自變更之月起，職工和退休人員建立個人賬戶。

為退休人員一次性繳納5年個人賬戶所需醫(yī)療保險費計算公式為：（繳費當月70周歲以下退休人員人數(shù)×480元+70周歲以上退休人員人數(shù)×600元+建國前老工人人數(shù)×720元）×5年。

二、個人參保繳費及待遇

無雇工個體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員及其他靈活就業(yè)人員（以下統(tǒng)稱“靈活就業(yè)人員”），按規(guī)定參加職工基本養(yǎng)老保險后，可以按照大病統(tǒng)籌模式參保繳費，按時足額繳納職工醫(yī)保費和大額醫(yī)療救助費，不建立個人賬戶。其中：

（一）新參保的設(shè)立六個月待遇等待期，待遇等待期間發(fā)生的醫(yī)療費用醫(yī)保不予報銷。自連續(xù)繳費滿六個月后，發(fā)生的醫(yī)療費用醫(yī)保按規(guī)定報銷。

（二）與用人單位終止、解除勞動合同或領(lǐng)取失業(yè)保險金期滿后三個月內(nèi)參保繳費的，自參保繳費當月起，發(fā)生的醫(yī)療費用醫(yī)保按規(guī)定報銷。

三、中斷繳費及補繳費

（一）未按規(guī)定正常繳納當期職工醫(yī)保費視為中斷繳費，中斷繳費期間中止醫(yī)療保險待遇。中斷繳費期間的醫(yī)療保險費，可以在繳納職工基本養(yǎng)老保險費基礎(chǔ)上補繳，補繳月份累計計算職工醫(yī)保實際繳費年限。

1。首次參加職工基本醫(yī)療保險的職工和靈活就業(yè)人員，補繳首次參保之前月份發(fā)生的醫(yī)療費用醫(yī)保不予報銷。

2。用人單位職工和連續(xù)繳費滿六個月的靈活就業(yè)人員，中斷繳費三個月內(nèi)恢復(fù)正常繳費并辦理補繳的，補繳月份發(fā)生的醫(yī)療費用按規(guī)定報銷。超過三個月的，補繳月份發(fā)生的醫(yī)療費用醫(yī)保不予報銷。

3。靈活就業(yè)人員在待遇等待期間中斷繳費三個月內(nèi)恢復(fù)正常繳費并足額補繳的，等待期連續(xù)計算。超過三個月的，自恢復(fù)正常繳費當月起重新計算等待期，再次連續(xù)繳費滿六個月后，發(fā)生的醫(yī)療費用醫(yī)保按規(guī)定報銷。

4。參保人員辦理職工基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)前后，職工醫(yī)保中斷三個月內(nèi)恢復(fù)正常繳費并辦理補繳的，補繳月份發(fā)生的醫(yī)療費用醫(yī)保按規(guī)定報銷。

（二）用人單位及其職工補繳職工醫(yī)保費應(yīng)不早于2001年11月份，靈活就業(yè)人員應(yīng)不早于2003年7月份。補繳時應(yīng)當對應(yīng)所屬年月規(guī)定的職工醫(yī)保繳費基數(shù)標準，并按照以下規(guī)定執(zhí)行：

1。按照統(tǒng)賬結(jié)合模式參保繳費的用人單位及其職工，補繳2014年12月份（含）以前的職工醫(yī)保費，按用人單位10%、職工個人2%的繳費比例辦理，其中，按照（參照）公務(wù)員法管理的用人單位及其職工，按照用人單位9%、職工個人2%的繳費比例辦理。補繳2015年1月份（含）至2017年12月份（含）的職工醫(yī)保費，統(tǒng)一按照用人單位11%、職工個人2%的繳費比例辦理。補繳2018年1月份（含）以后的職工醫(yī)保費，統(tǒng)一按照用人單位10%、職工個人2%的繳費比例辦理。個人賬戶按照補繳所屬年月個人繳費基數(shù)和應(yīng)計入標準補計。

2。按照大病統(tǒng)籌模式參保繳費的用人單位及其職工或靈活就業(yè)人員，補繳2014年12月份（含）以前的職工醫(yī)保，按照7.3%的繳費比例辦理；補繳2015年1月份（含）以后的職工醫(yī)保，按照8%的繳費比例辦理。

3。用人單位及其職工補繳2011年6月份（含）以前的職工醫(yī)保費，按照規(guī)定加收利息。其中，應(yīng)計入個人賬戶部分的利息，計入個人賬戶；補繳2011年7月份（含）以后的職工醫(yī)保費，按日加收萬分之五的滯納金。

靈活就業(yè)人員補繳職工醫(yī)保費，按規(guī)定加收利息。

4。用人單位職工及靈活就業(yè)人員補繳2011年6月份（含）以前的職工醫(yī)保費，補繳利息計算開始時間按照2005年3月份執(zhí)行。

5。享受公務(wù)員醫(yī)療補助或一至六級殘疾軍人醫(yī)療補助的參保人員，補繳時應(yīng)同時補繳相應(yīng)醫(yī)療補助金，不加收利息或滯納金。補繳公務(wù)員醫(yī)療補助金和殘疾軍人醫(yī)療補助金的起始時間分別不早于2009年1月份和2008年3月份。

6?？缃y(tǒng)籌轉(zhuǎn)入職工基本養(yǎng)老保險關(guān)系的參保人員，其在外省市繳納職工基本養(yǎng)老保險費期間的職工醫(yī)保費不予補繳。

四、退休人員待遇及補繳費

（一）參保人員達到法定退休年齡時，累計繳納職工醫(yī)保費年限男不少于25年、女不少于20年，且實際繳費年限不少于5年的，退休后不再繳納職工醫(yī)保費，但應(yīng)繳納大額醫(yī)療救助費，并可繼續(xù)享受職工醫(yī)保等有關(guān)待遇。不足上述年限的，在辦理退休手續(xù)后，可按照以下規(guī)定一次性補足所差年限的醫(yī)療保險費，并自補足當月起享受職工醫(yī)保等有關(guān)待遇：

1。用人單位退休人員按照補繳時用人單位參保繳費模式和上年度本市職工月平均工資為基數(shù)辦理。其中，按統(tǒng)賬結(jié)合模式補繳的，用人單位繳費應(yīng)計入其個人賬戶部分，按照上年度本市職工月平均工資的1.2%補計。

2。靈活就業(yè)人員按照補繳時大病統(tǒng)籌模式繳費比例和靈活就業(yè)人員當年繳費基數(shù)辦理。

（二）2015年12月份以前已經(jīng)辦理退休手續(xù)并享受職工醫(yī)保待遇的退休人員，繼續(xù)按規(guī)定享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇，醫(yī)療保險繳費年限不足的不再補繳，但應(yīng)逐年繳納大額醫(yī)療救助費。

（三）用人單位及其職工因故中斷繳納職工醫(yī)保費，或無職工繼續(xù)繳納職工醫(yī)保費的，退休人員發(fā)生的醫(yī)療費用醫(yī)保繼續(xù)按規(guī)定報銷。其中，已經(jīng)按照統(tǒng)賬結(jié)合模式參保繳費的用人單位退休人員，繼續(xù)建立個人賬戶。

五、其他

（一）參保人員因各種原因終止職工社會保險關(guān)系，其個人賬戶余額可一次性與個人結(jié)清。

（二）與用人單位終止、解除勞動合同或領(lǐng)取失業(yè)保險金期滿后三個月內(nèi)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“居民醫(yī)?！保┑娜藛T，自參保繳費次日起，發(fā)生的醫(yī)療費用醫(yī)保按規(guī)定報銷。

（三）參保人員連續(xù)參加基本醫(yī)療保險2年及以上（不含補繳）且中斷繳費3個月內(nèi)重新參加當年度居民醫(yī)保的，自參保繳費次日起享受待遇，重新參加職工醫(yī)保的，自參保繳費之月起享受待遇。

（四）領(lǐng)取失業(yè)保險金人員，按照大病統(tǒng)籌模式足額繳納（補繳）職工基本醫(yī)療保險費、大額醫(yī)療救助費以及職工生育保險費，所需資金從失業(yè)保險基金中列支，個人無需繳費，不建立個人賬戶。自計發(fā)失業(yè)保險金當月起，發(fā)生的醫(yī)療費用醫(yī)保按規(guī)定報銷。職工生育保險待遇按照本市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（五）用人單位中斷繳納職工生育保險費三個月內(nèi)恢復(fù)正常繳費并辦理補繳的，補繳月份可按規(guī)定享受職工生育保險待遇；超過三個月的，補繳月份發(fā)生的生育費用不予報銷。

（六）參保女職工生育或終止妊娠當月按規(guī)定正常享受職工生育保險待遇，且當前連續(xù)繳納生育保險費六個月以上（含補繳）的，具備生育津貼申領(lǐng)條件；連續(xù)繳費不足六個月的，可在滿六個月后申領(lǐng)生育津貼。領(lǐng)取生育津貼的當月應(yīng)按規(guī)定正常享受職工生育保險待遇。

（七）自2021年起，已參加基本醫(yī)療保險且當前繳費狀態(tài)正常的，原則上不允許重復(fù)參保，其中，已繳納居民醫(yī)保費但未進入待遇享受期申請參加職工醫(yī)保的，還應(yīng)同步辦理退費手續(xù)。

（八）自2021年起，城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療救助費實行按月繳費，參保人員自參加職工醫(yī)保之月開始，按月繳納城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療救助費，代扣代繳方式按照原渠道執(zhí)行?？缒甓妊a繳的，不再繳納歷史年度城鎮(zhèn)職工大額救助費。

本通知自2020年12月1日起施行，至2025年11月30日廢止。《市人力社保局關(guān)于職工基本醫(yī)療保險參保繳費及待遇有關(guān)問題的通知》（津人社局發(fā)〔2015〕65號）、《市人力社保局關(guān)于職工基本醫(yī)療保險參保繳費及待遇有關(guān)問題的批復(fù)》（津人社局函〔2015〕387號）廢止。

市醫(yī)保局?????市人社局????市稅務(wù)局

2020年11月23日

來源：天津廣播