全文如下↓

為進一步完善我市長期護理保險（以下簡稱“長護險”）失能評定復(fù)評（以下簡稱“復(fù)評”）有關(guān)工作，確保失能評定結(jié)果客觀科學，根據(jù)《天津市長期護理保險失能評定管理辦法》（津醫(yī)保規(guī)〔2022〕1號，以下簡稱《辦法》），結(jié)合我市工作實際，現(xiàn)就有關(guān)事項通知如下：

將由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)組織委托經(jīng)辦機構(gòu)組建失能評定專家（以下簡稱“評定專家”）庫開展復(fù)評工作，調(diào)整為由公開招標確定的失能評定機構(gòu)組建失能評定專家?guī)扉_展復(fù)評，具體要求如下：

（一）失能評定專家除需具備《辦法》第八條要求條件外，應(yīng)具有臨床、護理、康復(fù)等相關(guān)專業(yè)2年（含）以上工作經(jīng)歷；

（二）失能評定機構(gòu)應(yīng)分別建立評定員和評定專家?guī)?，評定員不可兼任評定專家；

（三）復(fù)評原則上有不少于2名評定專家參加，參加初次評定的失能評定機構(gòu)和評定員須回避。

失能評定機構(gòu)應(yīng)建立復(fù)評結(jié)論聯(lián)審機制，對復(fù)評結(jié)論與初評結(jié)論相差2級及以上的，應(yīng)組織評定專家進行會審，并做好與相關(guān)初評機構(gòu)聯(lián)動，確保復(fù)評結(jié)論科學、公正、客觀。失能評定機構(gòu)應(yīng)在復(fù)評結(jié)論書上加蓋本機構(gòu)公章并按規(guī)定時限完成送達。復(fù)評結(jié)論為最終結(jié)論，不再進行公示。

狀態(tài)復(fù)評通過的，評定結(jié)論有效期不超過兩年；狀態(tài)復(fù)評未通過的，自結(jié)論出具次日起待遇停止，因病情變化需再次申請評定的，可在生效評定結(jié)論作出之日起6個月后重新申請。

綜合考慮復(fù)評工作實際，復(fù)評費用按照實際復(fù)評人數(shù)和400元/人次標準確定。其中，異議復(fù)評結(jié)果與初評結(jié)果一致的，由參保人員承擔全部復(fù)評費用；復(fù)評結(jié)果與初評結(jié)果不一致的異議復(fù)評費用以及狀態(tài)復(fù)評費用由長護險基金負擔。

醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)指導(dǎo)委托經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)加強對失能評定機構(gòu)的復(fù)評工作監(jiān)督管理，重點將復(fù)評差錯率、復(fù)評時效性、服務(wù)標準化等納入考核內(nèi)容，委托經(jīng)辦機構(gòu)按月將與失能評定機構(gòu)結(jié)算的復(fù)評費用按90%進行，其余10%作為考核預(yù)留金。考核結(jié)果與考核預(yù)留金等掛鉤。

委托經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)暢通與區(qū)醫(yī)保行政部門、醫(yī)保分中心信息溝通渠道，建立并完善定期報告制度。區(qū)醫(yī)保行政部門應(yīng)組織做好轄區(qū)異議復(fù)評和狀態(tài)復(fù)評信訪投訴、社會維穩(wěn)工作。失能評定機構(gòu)加強對評估人員和評估專家的廉政教育和日常培訓。對復(fù)評工作中存在違法違規(guī)情形、且經(jīng)查明情況屬實的，本次復(fù)評結(jié)果作廢，相關(guān)的評估人員和評估專家納入黑名單管理。

本通知自2023年*月*日起施行，2028年*月*日廢止。

來源：天津市醫(yī)保局網(wǎng)站